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治饮组方的立法经验

2019-07-09 13:42

晋代资深医家叶香岩出身军事学世家,幼承庭训,广拜名师,承袭前人学术经验,遍采众家之长,师古而不泥,创建新说,别开秘籍。《临证指南医案》为叶香岩门人华岫云收集叶氏临证医案加以分类整理编辑撰写而成,是一部反映叶氏临床经验和学术思想的最首要小说。“外饮治脾,内饮治肾”学说系叶桂基于张仲景治饮组方的立法经验,依据饮邪病理特点,结合脏腑辨证理论而提出的,在痰饮病的临床中具备重大体义。《临证指南医案》中频仍谈到这一学说,并以此引导痰饮病的治病。

答辩渊源

“外饮治脾,内饮治肾”说出自张长沙《神农业成本草经·痰饮胸口痛病脉证并治》载:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之、肾气丸亦主之”,言简意赅,在“病痰饮当以温药和之”的前提下,建议了两首治疗饮病代表方苓桂术甘汤和肾气丸。上津老人从苓桂术甘汤、肾气丸的方证处注重,提议“仲景有切中要害曰,饮邪必用温药和之。更不行饮治脾,内饮治肾。不读圣经,焉知此理”,明确提出“外饮治脾,内饮治肾”的思想,并以此教导饮邪的医疗,在《临证指南医案》多处均有呈现。吴鞠通师法于南阳先生,在《医医病书·用古方必求立方之故论》中言:“痰饮门中,胸中有微饮,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。苓桂术甘汤所治之饮,外饮治脾也;肾气丸所治之饮,内饮治肾也。按肾虚水泛为痰,但嗽不咳,肾气丸主之。若外饮血虚,无法代胃行津液,一以强卑监之土为要。土最恶湿,八味丸中之地、萸,酸甘化阴,愈化愈湿,岂非为贼立帜乎”承奥义以发挥“外饮治脾,内饮治肾”。后世浙派中医叶熙春,亦遵此论,并感觉“外饮治脾,内饮治肾”不仅仅提出病机与病位的不及,更唤起出病情的浓度与轻重,辅导临证立法组方。

张长沙首言“病痰饮当以温药和之”的治法,南阳先生遵其意,从温脾肾入眼。脾主运化《内经》早有详论,《本草述心典》言:“水入而脾不可能输其气,则凝而为饮”。脾运化有失水准则生饮邪,故病初在脾,治当温运消肿。《本草从新》中医治小便有失常态,都以肾气丸补肾复气化治之。脾为土脏,助肾制水,脾阳虚则水泛无制,又因脾阳赖肾阳暖和,病久脾传及于肾,则肾血虚,水泛更甚,治当温肾利水。

治饮方药

“外饮治脾”上津老人多选取经方苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮、小黄龙汤、大半夏汤、二陈汤等方加减,在那之中又以苓桂术甘汤用之最多;“内饮治肾”多选取肾气丸、都气丸、真武汤等方。

叶桂治外饮注重于“温运”二字。《临证指南医案》中苓桂术甘汤多用原方,一时与二陈汤合方镇痛、理气、通阳;小青龙汤去细辛、麻黄加薏苡仁,因表无寒邪,故专攻里饮,辛温化饮;《外台》茯苓皮饮加桂枝、和姑通阴浊以苏脾阳;用几近夏汤不拘于胃反,以消痰化饮为主。半夏、桂枝、茯苓个为叶香岩温阳化饮必用之角药,实遵张机组方用药之意,化繁为简,常佐以枳实、陈皮理气之品,行气化饮。

叶桂治内饮则以“温利”为法眼。肾气丸温肾化饮应用最多;都气丸多加附子以温和脾肾;真武汤为治脾肾阳衰,饮邪内停之方。

临证举隅

《临证指南医案》择痰饮案二则,借以申明叶香岩“外饮治脾,内饮治肾”之法要。

“王(三二)脉沉为痰饮,是阳气不足,浊阴欲蔽。当以理脾为先,俾中阳默运,即仲景外饮治脾之意。

苓桂术甘加麻芋果、橘皮,水法丸。”

叶桂据脉断病,详于特殊略于一般,此处“脉沉”非谓纯虚之象,乃痰饮阻蔽,阳气不达,阴虚而不能够未有痰饮之意。此饮属外饮,法当理气解热。本性旺则运化符合规律,水饮可消。此案病机确凿,治法明晰,据法遣方,苓桂术甘合二陈汤目的在于因内有痰饮,治不当以汤液助其势,故水泛丸服。

“程(五七)昔肥今瘦为饮。仲景云:脉沉而弦,是为饮家。男生向老,下元先亏,气不收摄,则痰饮上泛。饮与气涌,斯为咳矣。今医见嗽,辄以清肺、降气、消痰,久而不效,更与滋阴。不明痰饮皆属浊阴之化,滋则堆砌助浊滞气。试述着枕咳呛一端,知身体卧着,上气不下,必下冲上逆,其痰饮伏于至阴之界,肾脏络病无疑。形寒畏风,阳气微弱,而藩篱疏撤。仲景有言简意赅曰:饮邪必用温药和之,更丰硕饮治脾,内饮治肾,不读圣经,焉知此理?

桂苓甘味汤、熟附都气加胡桃。”

本案论理精当,颇为难得。脾虚无力运化水谷津液,则“昔肥今瘦”,其脉沉弦而能够痰饮无疑。男士年老,肾气亏虚,不能够收摄水液,痰饮上泛,痰气交阻作咳,其咳“肉体卧着,上气不下”。医务职员治以清肺、降气、消痰、滋阴皆属寒凉之法,与“饮为阴邪”“病痰饮者,当以温药和之”分裂样。其病机为脾肾血虚,饮邪上逆,南阳先生处方桂苓甘味汤、熟黑顺片、都气丸加核桃。

“外饮治脾,内饮治肾”一说为南阳先生基于《湖南药物志》痰饮治法而建议的申辩,这一观念分明了痰饮的病机与病位区别,并树立了治法治疗原则,对于治疗应用颇有指引意义。

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